Contoh Dokumen Formulir Laporan Insiden

FORMULIR LAPORAN INSIDEN
Informasi Umum
Nomor Laporan:	…………………………………………………………………………………
Tanggal Laporan: (dd-mm-yyyy)	…………………………………………………………………………………
Waktu Kejadian: (Jam:Menit)	…………………………………………………………………………………
Lokasi Kejadian: (Alamat/Bagian/Fasilitas)	…………………………………………………………………………………
Informasi Pelapor
Nama:	…………………………………………………………………………………
Jabatan:	…………………………………………………………………………………
Departemen/Bagian:	…………………………………………………………………………………
Kontak: (Telepon/Email)	…………………………………………………………………………………
Deskripsi Insiden
Jenis Insiden:	(Kecelakaan/Kebakaran/Kerusakan Peralatan, Lainnya)
Deskripsi Singkat:	…………………………………………………………………………………
Kronologi Kejadian
Waktu (Jam:Menit)	Deskripsi kejadian
………………………..	…………………………………………………………………………………
………………………..	…………………………………………………………………………………
………………………..	…………………………………………………………………………………
Kerugian dan Dampak
Kerugian Fisik	…………………………………………………………………………………
Kerugian Finansial	…………………………………………………………………………………
Dampak Operasional	…………………………………………………………………………………
Tindakan yang Dilakukan
Tindakan Awal	…………………………………………………………………………………
Tindakan Lanjutan	…………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut	…………………………………………………………………………………
Analisis Penyebab
Penyebab Utama	…………………………………………………………………………………
Faktor Pendukung	…………………………………………………………………………………
Rekomendasi Pencegahan
Rekomendasi	…………………………………………………………………………………
Tanggung Jawab	…………………………………………………………………………………
Persetujuan dan Tanda Tangan
Pelapor Disetujui Oleh     Nama: Nama: Tanggal: Tanggal:
Catatan
…………………………………………………………………………………