Contoh Formulir Pelaporan Penyakit Akibat Kerja

Formulir Pelaporan Penyakit Akibat Kerja

Informasi Umum:

• Nama Lengkap:
• Nomor Induk Karyawan:
• Jabatan:
• Departemen:
• Tanggal Laporan:
• Kontak (Telepon/Email):
  
  

Informasi Tentang Penyakit:

• Jenis Penyakit:
• Tanggal Awal Gejala:
• Waktu dan Tempat Terjadinya Penyakit: [Informasikan waktu dan tempat di mana penyakit terjadi]
• Apakah Penyakit Terkait dengan Pekerjaan? (Ya/Tidak):
• Deskripsi Pekerjaan:
• Jika Penyakit terkait dengan pekerjaan, Jelaskan Bagaimana Penyakit Terkait dengan Pekerjaan:
• Faktor-faktor Pekerjaan yang Diduga Menyebabkan Penyakit:
• Lama Bekerja di Perusahaan: [Jumlah bulan/tahun karyawan telah bekerja di perusahaan]
  
  

Pengobatan dan Perawatan:

•  Apakah Sudah Menerima Pengobatan? (Ya/Tidak):
•  Jika Ya, Jelaskan Jenis Pengobatan yang Diterima:
•  Apakah Masih dalam Perawatan? (Ya/Tidak):
•  Jika Ya, Jelaskan Perkembangan Perawatan:
  
  

Dampak Terhadap Pekerjaan:

• Apakah Sudah Absen Kerja? (Ya/Tidak):
• Jika Ya, Jelaskan Durasi Absen Kerja:
• Apakah Penyakit Berdampak pada Kinerja Kerja? (Ya/Tidak):
• Jika Ya, Jelaskan Dampaknya:
  
  

Lain-lain:

• Apakah Ada Informasi Tambahan yang Perlu Diketahui?
  
  

Tanda Tangan:

• Tanda Tangan Pekerja:   
• Tanggal:
• Tanda Tangan Petugas K3:  
• Tanggal: