Contoh Dokumen Bukti Pelatihan Pengelola Dokumen K3

Bukti Pelatihan Pengelola Dokumen K3

Informasi Umum:

• Nama Peserta: [Nama Peserta Pelatihan]
• Jabatan: [Jabatan Peserta Pelatihan]
• Departemen: [Departemen Peserta Pelatihan]
• Nomor Bukti Pelatihan: BPDP-K3/001
• Tanggal Pelatihan: [Tanggal Pelatihan]
• Penyelenggara Pelatihan: [Nama Penyelenggara Pelatihan]
  
  

Deskripsi Pelatihan:

Pelatihan ini bertujuan untuk memberikan pemahaman yang lebih baik tentang pengelolaan dokumen Kesehatan, Keselamatan, dan Keamanan (K3) sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam organisasi.

Materi Pelatihan:

1. Pengenalan Dokumen K3
2. Kebijakan Retensi Dokumen
3. Penyimpanan dan Pemeliharaan Dokumen
4. Distribusi Dokumen K3
5. Penghapusan Dokumen
   
   

Evaluasi Pelatihan:

Peserta diharapkan memahami dan mampu menjelaskan konsep-konsep dasar pengelolaan dokumen K3 setelah menyelesaikan pelatihan ini.

Bukti Kehadiran:

Peserta telah menghadiri dan menyelesaikan pelatihan sesuai dengan jadwal yang ditentukan.

Persetujuan:

• Nama Peserta: [Nama Peserta Pelatihan]
• Tanda Tangan Peserta: [Tanda Tangan Peserta Pelatihan]
• Tanggal: [Tanggal Penyelesaian Pelatihan]
  
  

Catatan Tambahan:

• Bukti pelatihan ini harus disimpan sebagai rekam jejak pelatihan yang telah dilakukan oleh peserta.
• Pelatihan merupakan bagian penting dalam memastikan pemahaman yang baik terkait pengelolaan dokumen K3 dalam organisasi.

Contoh Dokumen Catatan Pemeliharaan Sistem Penyimpanan Dokumen

Catatan Pemeliharaan Sistem Penyimpanan Dokumen

Informasi Umum:

• Nama Organisasi: ABC Company
• Nomor Catatan: CPSD/001
• Tanggal Mulai: 1 Januari 2023
• Tanggal Akhir: 31 Desember 2023
• Penyusun Catatan: John Doe
  
  

Deskripsi:

Catatan ini mencatat semua kegiatan pemeliharaan dan pengawasan sistem penyimpanan dokumen Kesehatan, Keselamatan, dan Keamanan (K3) yang dilakukan dalam organisasi selama periode yang ditentukan.

Daftar Kegiatan Pemeliharaan:

No.	Tanggal Kegiatan	Deskripsi Kegiatan	Penanggung Jawab	Tanda Tangan
1	5 Januari 2023	Pemeriksaan Kondisi Fisik Rak Dokumen	IT Team	[Tanda Tangan]
2	15 Februari 2023	Pembaruan Sistem Penyimpanan Digital	IT Team	[Tanda Tangan]
3	10 April 2023	Pelabelan dan Klasifikasi Dokumen Baru	Administrasi	[Tanda Tangan]
4	25 Mei 2023	Pemindahan Dokumen Lama ke Arsip	Administrasi	[Tanda Tangan]
5	20 September 2023	Pemantauan Kondisi Lingkungan Penyimpanan	Keselamatan & Kesehatan Kerja	[Tanda Tangan]

Catatan Tambahan:

• Setiap kegiatan pemeliharaan dicatat dengan lengkap termasuk tanggal pelaksanaan, deskripsi kegiatan, penanggung jawab, dan tanda tangan.
• Pemeliharaan sistem penyimpanan dilakukan secara berkala untuk memastikan dokumen K3 tetap terjaga, aman, dan dapat diakses dengan mudah.
  
  

Persetujuan:

• Nama Penyusun Catatan: John Doe
• Tanda Tangan: [Tanda Tangan Penyusun Catatan]
• Tanggal: 31 Desember 2023

Contoh Dokumen Laporan Penghapusan Dokumen K3

Laporan Penghapusan Dokumen K3

Informasi Umum:

• Nama Organisasi: ABC Company
• Nomor Laporan: LPD-K3/001
• Tanggal Laporan: 31 Desember 2023
• Penyusun Laporan: John Doe
  
  

Deskripsi:

Laporan ini mencatat semua dokumen Kesehatan, Keselamatan, dan Keamanan (K3) yang dihapus atau dihancurkan sesuai dengan kebijakan retensi dokumen yang berlaku dalam organisasi.

Daftar Dokumen yang Dihapus:

No.	Nama Dokumen	Nomor Dokumen	Tanggal Penghapusan	Alasan Penghapusan	Tanda Tangan Penanggung Jawab Penghapusan
1	Brosur Keselamatan Pabrik	BRO-K3/004	5 Januari 2023	Sudah Tidak Relevan	[Tanda Tangan]
2	Panduan Penggunaan Alat Keselamatan	GUI-K3/005	10 Maret 2023	Perubahan dalam Panduan Baru	[Tanda Tangan]
3	Laporan Inspeksi Keselamatan (Tahun 2015)	RPT-K3/003	15 April 2023	Masa Retensi Selesai	[Tanda Tangan]
4	Sertifikat Pelatihan K3 (Tahun 2018)	CERT-K3/002	20 Juni 2023	Masa Retensi Selesai	[Tanda Tangan]
5	Brosur Keselamatan Pabrik (Revisi Baru)	BRO-K3/006	1 Agustus 2023	Digantikan oleh Revisi Baru	[Tanda Tangan]

Catatan Tambahan:

• Penghapusan dokumen dilakukan sesuai dengan kebijakan retensi dokumen yang berlaku.
• Dokumen-dokumen yang dihapus telah dihancurkan dengan aman dan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
  
  

Persetujuan:

• Nama Penyusun Laporan: John Doe
• Tanda Tangan: [Tanda Tangan Penyusun Laporan]
• Tanggal: 31 Desember 2023

Contoh Dokumen Log Distribusi Dokumen

Buku Log Distribusi Dokumen

Informasi Umum:

• Nama Organisasi: ABC Company
• Nomor Buku Log: BLDD/001
• Tanggal Mulai: 1 Januari 2023
• Tanggal Akhir: 31 Desember 2023
  
  

Deskripsi:

Buku Log Distribusi Dokumen ini mencatat semua distribusi dokumen Kesehatan, Keselamatan, dan Keamanan (K3) yang dilakukan dalam organisasi selama periode yang ditentukan.

Daftar Distribusi Dokumen:

No.	Nama Dokumen	Nomor Dokumen	Tanggal Distribusi	Penerima	Tanda Tangan Penerima
1	Prosedur Keselamatan Kerja	PROC-K3/001	5 Januari 2023	John Doe	[Tanda Tangan]
2	Sertifikat Pelatihan K3	CERT-K3/002	12 Februari 2023	Jane Smith	[Tanda Tangan]
3	Laporan Inspeksi Keselamatan	RPT-K3/003	20 Maret 2023	Michael Johnson	[Tanda Tangan]
4	Brosur Keselamatan Pabrik	BRO-K3/004	10 April 2023	Sarah Lee	[Tanda Tangan]
5	Panduan Penggunaan Alat Keselamatan	GUI-K3/005	15 Mei 2023	Kevin Wang	[Tanda Tangan]

Catatan Tambahan:

• Pastikan setiap dokumen yang didistribusikan dicatat dengan lengkap dalam buku log ini.
• Tanda tangan penerima menunjukkan bahwa dokumen tersebut telah diterima dan dimengerti.
• Buku log ini harus diperbarui secara berkala sesuai dengan distribusi dokumen yang dilakukan.
  
  

Persetujuan:

• Nama Penyusun: John Doe
• Tanda Tangan: [Tanda Tangan Penyusun Dokumen]
• Tanggal: 31 Desember 2023

Contoh Dokumen Jadwal Retensi Dokumen K3

Jadwal Retensi Dokumen K3

Informasi Umum:

• Nama Organisasi: ABC Company
• Nomor Dokumen: JR-K3/001
• Tanggal Pembuatan: 1 Januari 2023
• Penyusun:
• Tanggal Revisi Terakhir: 1 Juli 2023
  
  

Deskripsi:

Jadwal Retensi Dokumen ini menyediakan pedoman untuk menjaga dan mempertahankan dokumen-dokumen Kesehatan, Keselamatan, dan Keamanan (K3) sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang berlaku.

Kategori Dokumen:

• Dokumen K3 Operasional:
• Prosedur Keselamatan Kerja
• Durasi Retensi: 5 tahun setelah tanggal pembuatan atau hingga tidak relevan lagi
•     Dokumen K3 Pelatihan:
• Sertifikat Pelatihan K3
• Durasi Retensi: 7 tahun setelah tanggal pelatihan atau hingga tidak relevan lagi
•     Laporan K3:
• Laporan Inspeksi Keselamatan
• Durasi Retensi: 10 tahun setelah tanggal pembuatan atau hingga tidak relevan lagi
  
  

Prosedur Retensi:

• Dokumen K3 yang masuk dalam kategori Operasional akan disimpan secara digital dalam sistem penyimpanan yang aman.
• Setelah periode retensi berakhir, dokumen akan dihapus secara aman dari sistem penyimpanan.
  
  

Catatan Tambahan:

• Pastikan untuk mematuhi kebijakan dan peraturan terkait retensi dokumen yang berlaku di wilayah Anda.
• Dokumen yang memiliki nilai hukum atau audit harus disimpan sesuai dengan persyaratan hukum yang berlaku.
  
  

Persetujuan:

• Nama Penyusun: John Doe
• Tanda Tangan: [Tanda Tangan Penyusun Dokumen]
• Tanggal: 1 Juli 2023

Contoh Dokumen Formulir Perubahan Dokumen K3

Formulir Perubahan Dokumen K3

Informasi Umum:

• Nama Dokumen: [Nama Dokumen K3 yang Akan Diubah]
• Nomor Dokumen: [Nomor Dokumen K3 yang Akan Diubah]
• Tanggal Perubahan: [Tanggal Perubahan Diusulkan]
• Nomor Revisi Baru (jika ada): [Nomor Revisi Baru yang Diberikan]
  
  

Deskripsi Perubahan:

• Deskripsi Singkat Perubahan: [Deskripsikan secara singkat perubahan yang akan dilakukan]
• Alasan Perubahan: [Jelaskan alasan mengapa perubahan diperlukan]
• Dampak Perubahan: [Jelaskan dampak yang diharapkan dari perubahan ini]
  
  

Detail Perubahan:

• Bagian Dokumen yang Diubah:
• [Bagian dokumen yang akan diubah]
• [Deskripsi perubahan yang akan dilakukan]
• Penambahan Informasi/Bagian Baru:
• [Deskripsi informasi baru atau bagian baru yang akan ditambahkan]
• [Alasan penambahan informasi atau bagian baru]
• Penghapusan Informasi/Bagian Lama:
• [Deskripsi informasi atau bagian lama yang akan dihapus]
• [Alasan penghapusan informasi atau bagian lama]

Catatan Tambahan:

    [Catatan tambahan atau informasi penting lainnya terkait perubahan ini]

Persetujuan:

• Nama Pemohon: [Nama lengkap pemohon perubahan]
• Tanda Tangan Pemohon: [Tanda tangan pemohon perubahan]
• Tanggal: [Tanggal pengajuan perubahan]

Contoh Dokumen Formulir Penerimaan dokumen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Formulir Penerimaan Dokumen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

No.	Nama Dokumen	Tanggal Terbit	Nomor Dokumen	Penerima Dokumen	Tanda Tangan Penerima
1	Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)	[Tanggal]	[Nomor]	[Nama Penerima]	[Tanda Tangan]
2	Prosedur Identifikasi Bahaya	[Tanggal]	[Nomor]	[Nama Penerima]	[Tanda Tangan]
3	Buku Panduan P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)	[Tanggal]	[Nomor]	[Nama Penerima]	[Tanda Tangan]
4	Daftar Inventaris Alat Pelindung Diri (APD)	[Tanggal]	[Nomor]	[Nama Penerima]	[Tanda Tangan]
5	Laporan Kecelakaan Kerja	[Tanggal]	[Nomor]	[Nama Penerima]	[Tanda Tangan]

Catatan Tambahan:

[Catatan atau Keterangan Tambahan tentang Dokumen yang Diterima]

Contoh Dokumen Daftar Dokumen K3

Daftar Dokumen K3

1. Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Dokumen Kebijakan K3 perusahaan.
• Dokumen Kebijakan K3 cabang/kantor.
• Dokumen Kebijakan K3 proyek (jika ada).

2. Prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Prosedur Identifikasi dan Evaluasi Risiko K3.
• Prosedur Pelaporan Kecelakaan dan Insiden K3.
• Prosedur Pengendalian Bahaya K3.

3. Instruksi Kerja Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Instruksi Kerja Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
• Instruksi Kerja Penanganan Bahan Kimia Berbahaya.
• Instruksi Kerja Pemeliharaan Peralatan Kerja.

4. Dokumen Pelatihan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Dokumen Rencana Pelatihan K3.
• Dokumen Hasil Pelatihan K3.

5. Dokumen Pemeriksaan dan Audit Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Laporan Hasil Pemeriksaan K3.
• Laporan Audit K3 Internal.
• Laporan Audit K3 Eksternal.

6. Dokumen Perijinan dan Izin Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Dokumen Izin Operasional K3.
• Dokumen Izin Kerja K3.

7. Dokumen Komunikasi dan Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Buletin K3.
• Poster Edukasi K3.

8. Dokumen Penanggulangan Darurat Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Rencana Tanggap Darurat K3.
• Instruksi Penanggulangan Kecelakaan K3.

9. Dokumen Evaluasi Kinerja Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Laporan Evaluasi Kinerja K3.
• Rencana Tindak Lanjut Hasil Evaluasi K3.

10. Dokumen Lain terkait Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Data Statistik Kecelakaan K3.
• Laporan Investigasi Insiden K3.

11. Dokumen Kegiatan Monitoring K3

• Laporan Monitoring K3.
• Hasil Evaluasi Monitoring K3.

12. Dokumen Kontrol Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Daftar Pemeriksaan Rutin K3.
• Catatan Inspeksi K3.

13. Dokumen Pelaporan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Laporan Bulanan K3.
• Laporan Tahunan K3.

14. Dokumen Analisis Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Analisis Risiko K3.
• Analisis Kecelakaan Kerja.

15. Dokumen Rencana Tindak Lanjut Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Rencana Perbaikan K3.
• Rencana Tindak Lanjut Inspeksi K3.

16. Dokumen Konsultasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Laporan Konsultasi Ahli K3.
• Rekomendasi Konsultasi K3.

17. Dokumen Pemantauan Lingkungan Kerja

• Laporan Pemantauan Faktor Lingkungan Kerja.
• Catatan Pemantauan Kondisi Fisik Lingkungan Kerja.

18. Dokumen Tindakan Darurat Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Panduan Evakuasi K3.
• Rencana Tanggap Darurat K3.

19. Dokumen Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Notulen Rapat Komite K3.
• Laporan Kegiatan Komite K3.

20. Dokumen Pemetaan Risiko Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

• Peta Risiko K3.
• Analisis Penyebab Kecelakaan K3.

Contoh Dokumen Catatan Umpan Balik Karyawan

 Catatan Umpan Balik Karyawan

Tujuan:

Catatan Umpan Balik Karyawan ini dibuat untuk mengumpulkan dan menganalisis informasi dari karyawan tentang pengalaman mereka dalam lingkungan kerja terkait Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Tujuan utama adalah untuk meningkatkan kesadaran K3, mengidentifikasi area perbaikan, dan mempromosikan budaya keselamatan yang positif di tempat kerja.

• Tanggal Penyusunan: [Tanggal]
• Pengisi Catatan: [Nama Pengisi]
• Departemen/Unit: [Nama Departemen/Unit]
  
  

Metode Pengumpulan Umpan Balik:

• Survei Karyawan: Survei tertulis yang menanyakan pendapat dan pengalaman karyawan tentang K3 di tempat kerja.
• Wawancara Karyawan: Wawancara langsung dengan karyawan untuk mendapatkan informasi yang lebih rinci tentang persepsi mereka terhadap praktik K3 dan saran perbaikan.
• Analisis Insiden: Menganalisis insiden atau kecelakaan yang terjadi untuk mengevaluasi penyebab dan rekomendasi dari perspektif karyawan.
  
  

Hasil Umpan Balik:

• Kesadaran K3: Mayoritas karyawan menyatakan bahwa mereka memiliki kesadaran yang baik tentang praktik K3 dan pentingnya mengikuti prosedur keselamatan di tempat kerja.
• Persepsi Risiko: Sebagian karyawan mengidentifikasi beberapa area di mana mereka merasa risiko keselamatan lebih tinggi, terutama terkait dengan penggunaan peralatan tertentu atau lingkungan kerja tertentu.
• Pelatihan: Sebagian karyawan menyatakan bahwa mereka menginginkan lebih banyak pelatihan dan informasi tentang praktik K3 yang aman dan tepat.
• Perbaikan Infrastruktur: Beberapa karyawan mencatat bahwa ada perluasan atau perbaikan infrastruktur yang dapat dilakukan untuk meningkatkan keselamatan kerja, seperti pencahayaan tambahan di area tertentu.
  
  

Tindak Lanjut:

• Pelatihan Tambahan: Mengatur pelatihan tambahan tentang praktik K3 yang aman dan tepat untuk karyawan.
• Perbaikan Infrastruktur: Melakukan evaluasi dan perbaikan pada infrastruktur sesuai dengan saran yang diberikan oleh karyawan.
• Sosialisasi K3: Mengadakan kegiatan sosialisasi dan pengenalan K3 secara reguler untuk memperkuat kesadaran dan budaya keselamatan di tempat kerja.
• Monitoring dan Evaluasi: Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala terhadap praktik K3 dan implementasi saran perbaikan dari karyawan.
  
  

Catatan Tambahan:

Karyawan diharapkan untuk terus memberikan umpan balik mereka secara terbuka dan jujur untuk memastikan bahwa lingkungan kerja tetap aman dan sehat bagi semua anggota tim.

Tertanda:

[Nama dan Tanda Tangan Pihak Penanggung Jawab K3]
[Tanggal Penyelesaian Catatan Umpan Balik]

Contoh Dokumen Catatan Pertemuan

 

CATATAN PERTEMUAN/PELATIHAN
Tanggal	[Tanggal Pertemuan/Pelatihan]
Waktu	[Jam:Menit]
Tempat	[Lokasi Pertemuan/Pelatihan]
Peserta	[Daftar Nama Peserta]
Agenda Pertemuan/Pelatihan
Pembukaan dan Sambutan           Pembahasan Materi K3  Studi Kasus dan Diskusi  Tanya Jawab dan Klarifikasi          Penutup dan Evaluasi
Catatan Pertemuan/Pelatihan
Pembukaan:       Sambutan pembuka        Pengenalan materi           Pembahasan Materi K3: Prinsip-prinsip K3             Regulasi dan standar K3 Studi Kasus dan Diskusi: Studi kasus insiden K3    Diskusi cara mencegah insiden    Tanya Jawab dan Klarifikasi:         Pertanyaan peserta          Jawaban dan klarifikasi   Penutup dan Evaluasi:    Ringkasan materi              Evaluasi peserta
Kesimpulan dan Tindak Lanjut
Kesimpulan:        Kesadaran peserta            Relevansi materi               Tindak Lanjut:    Implementasi praktik K3 Evaluasi kepatuhan

 

Tanda Tangan dan Persetujuan
Penyelenggara
Nama	Tanda Tangan
Peserta
Nama	Tanda Tangan

Contoh Dokumen Formulir Laporan Insiden

FORMULIR LAPORAN INSIDEN
Informasi Umum
Nomor Laporan:	…………………………………………………………………………………
Tanggal Laporan: (dd-mm-yyyy)	…………………………………………………………………………………
Waktu Kejadian: (Jam:Menit)	…………………………………………………………………………………
Lokasi Kejadian: (Alamat/Bagian/Fasilitas)	…………………………………………………………………………………
Informasi Pelapor
Nama:	…………………………………………………………………………………
Jabatan:	…………………………………………………………………………………
Departemen/Bagian:	…………………………………………………………………………………
Kontak: (Telepon/Email)	…………………………………………………………………………………
Deskripsi Insiden
Jenis Insiden:	(Kecelakaan/Kebakaran/Kerusakan Peralatan, Lainnya)
Deskripsi Singkat:	…………………………………………………………………………………
Kronologi Kejadian
Waktu (Jam:Menit)	Deskripsi kejadian
………………………..	…………………………………………………………………………………
………………………..	…………………………………………………………………………………
………………………..	…………………………………………………………………………………
Kerugian dan Dampak
Kerugian Fisik	…………………………………………………………………………………
Kerugian Finansial	…………………………………………………………………………………
Dampak Operasional	…………………………………………………………………………………
Tindakan yang Dilakukan
Tindakan Awal	…………………………………………………………………………………
Tindakan Lanjutan	…………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut	…………………………………………………………………………………
Analisis Penyebab
Penyebab Utama	…………………………………………………………………………………
Faktor Pendukung	…………………………………………………………………………………
Rekomendasi Pencegahan
Rekomendasi	…………………………………………………………………………………
Tanggung Jawab	…………………………………………………………………………………
Persetujuan dan Tanda Tangan
Pelapor Disetujui Oleh     Nama: Nama: Tanggal: Tanggal:
Catatan
…………………………………………………………………………………

Contoh Dokumen Laporan Pemantauan Perubahan Peraturan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Laporan Pemantauan Perubahan Peraturan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Tanggal: [Tanggal Pemantauan]

I. Informasi Umum

1. Nama Perusahaan/Organisasi:
2. Alamat:
3. Industri/Sektor:
4. Tanggal Pemantauan:

II. Tujuan Pemantauan

Tujuan dari pemantauan ini adalah untuk mengidentifikasi, memantau, dan mengevaluasi perubahan-perubahan dalam peraturan perundang-undangan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) yang berpotensi mempengaruhi operasi perusahaan/organisasi. Pemantauan ini bertujuan untuk memastikan kepatuhan terhadap peraturan yang berlaku dan mengambil tindakan yang diperlukan untuk mematuhi perubahan-perubahan tersebut.

III. Daftar Perubahan Peraturan K3 yang Dimonitor

Berikut adalah daftar perubahan peraturan K3 yang dimonitor dalam periode pemantauan:

No.	Peraturan Perundang-Undangan	Tanggal Perubahan	Isi Perubahan
1	Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
2	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 2018	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
3	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 13 Tahun 2011	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
4	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 4 Tahun 1983	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
5	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 1996	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
6	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 3 Tahun 1996	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
7	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 14 Tahun 2020	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
8	Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012	[Tanggal]	[Isi Perubahan]
9	Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2013	[Tanggal]	[Isi Perubahan]

IV. Analisis Perubahan

A. Dampak Perubahan

1. Dampak Positif:

   • [Daftar dampak positif perubahan peraturan]

2. Dampak Negatif:

   • [Daftar dampak negatif perubahan peraturan]

B. Kepatuhan Perusahaan/Organisasi

Tingkat kepatuhan perusahaan/organisasi terhadap perubahan peraturan K3: [Tingkat Kepatuhan]

C. Tindak Lanjut

Tindakan yang telah dilakukan atau akan dilakukan untuk mematuhi perubahan peraturan K3:

1. [Tindakan pertama]
2. [Tindakan kedua]
3. [Tindakan ketiga]

V. Rekomendasi

Berdasarkan hasil pemantauan, berikut adalah rekomendasi untuk memastikan kepatuhan perusahaan/organisasi terhadap peraturan perundang-undangan K3 yang baru:

1. [Rekomendasi pertama]
2. [Rekomendasi kedua]
3. [Rekomendasi ketiga]

VI. Disetujui Oleh

[Tanda Tangan] [Tanggal Pemantauan] [Nama dan Jabatan]

Contoh Dokumen Evaluasi Kepatuhan Peraturan Perundang-Undangan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Dokumen Evaluasi Kepatuhan Peraturan Perundang-Undangan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Tanggal: [Tanggal Evaluasi]

I. Informasi Umum

1. Nama Perusahaan/Organisasi:
2. Alamat:
3. Industri/Sektor:
4. Tanggal Evaluasi:
   
   

II. Tujuan Evaluasi

Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai tingkat kepatuhan perusahaan/organisasi terhadap peraturan perundang-undangan K3 yang berlaku. Evaluasi ini bertujuan untuk mengidentifikasi keberhasilan dan tantangan dalam menjalankan praktik keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja.

III. Daftar Peraturan Perundang-Undangan K3

Berikut adalah daftar peraturan perundang-undangan K3 yang dievaluasi:

No.	Peraturan Perundang-Undangan	Keterangan Kepatuhan
1	Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 2018
3	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 13 Tahun 2011
4	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 4 Tahun 1983
5	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 1996
6	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 3 Tahun 1996
7	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 14 Tahun 2020
8	Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012
9	Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2013

IV. Hasil Evaluasi

A. Kepatuhan Keseluruhan

Tingkat kepatuhan keseluruhan terhadap peraturan perundang-undangan K3: [Tingkat Kepatuhan]

B. Analisis Kepatuhan

1. Peraturan yang Dipatuhi dengan Baik:

   • [Daftar peraturan yang dipatuhi dengan baik]

2. Peraturan yang Belum Dipatuhi dengan Baik:

   • [Daftar peraturan yang belum dipatuhi dengan baik]

3. Faktor Penyebab Kepatuhan dan Tantangan:

   • [Analisis faktor penyebab kepatuhan dan tantangan yang dihadapi]
     
     

V. Rekomendasi

Berdasarkan hasil evaluasi, berikut adalah rekomendasi untuk meningkatkan kepatuhan perusahaan/organisasi terhadap peraturan perundang-undangan K3:

1. [Rekomendasi pertama]
2. [Rekomendasi kedua]
3. [Rekomendasi ketiga]
   
   

VI. Tindak Lanjut

Tindak lanjut terhadap rekomendasi ini akan dilakukan oleh departemen terkait. Tanggung jawab dan tenggat waktu tindak lanjut akan ditetapkan sesuai dengan urgensi dan prioritas.

Disetujui Oleh:

[Tanda Tangan] [Tanggal Evaluasi] [Nama dan Jabatan]

 

Contoh Dokumen Daftar Peraturan Perundang-undangan K3

Daftar Peraturan Perundang-undangan K3

No.	Peraturan Perundang-Undangan	Isi Regulasi
1	Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja	Mengatur kewajiban pengusaha, hak dan kewajiban pekerja, prosedur inspeksi, sanksi pelanggaran, dan upaya pencegahan kecelakaan kerja.
2	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 2018	Menetapkan standar keselamatan dan kesehatan kerja khusus untuk industri konstruksi, termasuk persyaratan penggunaan alat pelindung diri (APD), prosedur evakuasi darurat, pengelolaan limbah berbahaya, dan pelaporan kecelakaan kerja.
3	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 13 Tahun 2011	Mengatur aspek keselamatan dan kesehatan kerja yang berkaitan dengan pekerjaan di ketinggian, seperti penggunaan alat pengaman, sertifikasi pekerja, pemeriksaan peralatan, dan tata cara penanganan darurat.
4	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 4 Tahun 1983	Mengatur prosedur keselamatan kerja yang harus diikuti ketika melakukan pekerjaan di ruang terbatas, termasuk ventilasi, pemantauan gas beracun, dan penyelamatan darurat.
5	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 1996	Mengatur penggunaan, penanganan, dan penyimpanan bahan kimia berbahaya di tempat kerja, termasuk persyaratan label, pemantauan paparan, tindakan darurat, dan pelaporan kejadian yang berkaitan dengan bahan kimia berbahaya.
6	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 3 Tahun 1996	Menetapkan persyaratan umum untuk keselamatan dan kesehatan kerja di semua jenis tempat kerja, termasuk persyaratan pemeriksaan keselamatan, pelatihan K3, penyelenggaraan komite K3, dan kewajiban pengusaha dan pekerja dalam menciptakan lingkungan kerja yang aman.
7	Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 14 Tahun 2020	Mengatur langkah-langkah pencegahan dan penanggulangan penyebaran Covid-19 di tempat kerja, termasuk protokol kesehatan, penyediaan fasilitas cuci tangan, penyemprotan disinfektan, pemantauan kesehatan pekerja, dan tata cara isolasi dan karantina.
8	Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012	Mengatur persyaratan implementasi Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) di tempat kerja, termasuk penyusunan kebijakan K3, identifikasi bahaya, penilaian risiko, pengendalian risiko, pelaporan kecelakaan kerja, dan audit SMK3.
9	Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2013	Mengatur persyaratan pelatihan dan sertifikasi bagi tenaga kerja yang berkecimpung dalam bidang keselamatan dan kesehatan kerja, termasuk syarat-syarat pelatihan, uji kompetensi, dan prosedur pemberian sertifikasi.

 

Contoh Dokumen Laporan Hasil Penyelidikan dan Rekomendasi Tindak Lanjut

Laporan Hasil Penyelidikan dan Rekomendasi Tindak Lanjut

Informasi Umum

• Tanggal Laporan: [Tanggal Penyusunan Laporan]
• Nomor Laporan: [Nomor Identifikasi Laporan]
• Judul Kejadian: [Judul atau Deskripsi Singkat Kejadian]
  
  

Latar Belakang

Laporan ini disusun sebagai hasil penyelidikan terhadap kejadian yang terjadi di tempat kerja sebagai bagian dari upaya identifikasi faktor risiko dan perbaikan dalam sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja (K3).

Deskripsi Kejadian

• Tanggal Kejadian: [Tanggal Kejadian Terjadi]
• Deskripsi Singkat Kejadian: [Deskripsi kronologis kejadian dan kondisi saat terjadi]
  
  

Hasil Penyelidikan

• Identifikasi Penyebab

  Berdasarkan penyelidikan yang dilakukan, beberapa faktor penyebab utama kejadian ini adalah:

• Kondisi Lingkungan: [Deskripsi kondisi lingkungan yang mempengaruhi kejadian]
• Kesalahan Manusia: [Kesalahan manusia yang berkontribusi terhadap kejadian]
• Kegagalan Sistem: [Kegagalan dalam sistem atau prosedur yang menjadi penyebab kejadian]

• Analisis Dampak

  Dampak dari kejadian ini mencakup:
• Cedera Fisik: [Jenis dan tingkat cedera fisik yang terjadi]
• Gangguan Operasional: [Dampak terhadap operasional perusahaan atau proses kerja]

• Evaluasi Risiko

• Tingkat Risiko: [Penilaian tingkat risiko kejadian ini terhadap karyawan dan operasional perusahaan]
• Klasifikasi Risiko: [Klasifikasi risiko berdasarkan skala yang digunakan]

Rekomendasi Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil penyelidikan, kami merekomendasikan tindak lanjut sebagai berikut:

• Perbaikan Lingkungan Kerja

• Perbaikan Infrastruktur: Melakukan perbaikan dan pemeliharaan pada lingkungan kerja untuk mengurangi risiko kejadian serupa di masa mendatang.
•     Penyediaan Peralatan Keselamatan: Memastikan ketersediaan dan penggunaan peralatan keselamatan yang sesuai dengan standar K3.

• Pelatihan dan Kesadaran K3

• Pelatihan Reguler: Mengadakan pelatihan K3 secara reguler untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan karyawan tentang keselamatan kerja.
•     Sosialisasi Prosedur K3: Memperkuat sosialisasi dan implementasi prosedur keselamatan kerja dalam setiap kegiatan operasional.

• Peningkatan Sistem Manajemen K3

• Audit Internal: Melakukan audit internal secara berkala untuk memastikan kepatuhan terhadap prosedur dan standar K3 yang telah ditetapkan.
•  Pengembangan Prosedur: Mengembangkan dan memperbaharui prosedur K3 sesuai dengan hasil evaluasi dan perubahan kondisi kerja.
  
  

Rencana Tindak Lanjut

• Implementasi Rekomendasi: Mengimplementasikan rekomendasi tindak lanjut sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
• Monitoring dan Evaluasi: Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektivitas tindak lanjut yang telah dilakukan.
• Pelaporan Periodik: Menyusun laporan periodik mengenai hasil tindak lanjut kepada pihak terkait.

Penutup

Laporan ini disusun untuk memberikan gambaran hasil penyelidikan dan rekomendasi tindak lanjut terkait kejadian yang terjadi di tempat kerja. Segala upaya perbaikan diharapkan dapat meningkatkan keselamatan dan kesehatan kerja secara keseluruhan.

Contoh Dokumen Laporan Monitoring Kinerja Kontraktor

Laporan Monitoring Kinerja Kontraktor

Informasi Umum

• Nama Proyek: [Nama Proyek]
• Nama Kontraktor: [Nama Kontraktor]
• Tanggal Laporan: [Tanggal Laporan]
  
  

Ringkasan Kinerja Kontraktor

Dalam periode yang dilaporkan, berikut adalah ringkasan kinerja kontraktor:

• Kesesuaian Jadwal: [Keterangan tentang kinerja kontraktor dalam mematuhi jadwal proyek]
• Kualitas Pekerjaan: [Penilaian terhadap kualitas pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor]
• Kesesuaian dengan Anggaran: [Evaluasi penggunaan anggaran kontraktor]
• Kepatuhan K3: [Penilaian terhadap kepatuhan kontraktor terhadap standar K3 dan tindakan pengamanan]
  
  

Evaluasi Kinerja

Kesesuaian Jadwal

• Target: [Tanggal target selesai atau pencapaian lain yang diharapkan]
• Realisasi: [Tanggal sebenarnya selesai atau pencapaian yang terjadi]
• Keterangan: [Penjelasan singkat tentang penyebab keterlambatan atau kecepatan pencapaian]

Kualitas Pekerjaan

• Penilaian: [Nilai atau skala penilaian terhadap kualitas pekerjaan]
• Catatan: [Catatan khusus tentang kualitas pekerjaan yang perlu diperhatikan]

Kesesuaian dengan Anggaran

• Anggaran Awal: [Jumlah anggaran awal yang disetujui]
• Anggaran Aktual: [Jumlah anggaran yang sudah digunakan hingga saat ini]
• Varian: [Selisih antara anggaran aktual dengan anggaran awal]
• Keterangan: [Penjelasan tentang penyebab varian dan langkah-langkah yang diambil untuk mengatasi]

Kepatuhan K3

• Pengecekan K3: [Hasil dari pengecekan K3 pada lokasi proyek]
• Tindakan Korektif: [Tindakan yang telah diambil untuk memperbaiki ketidaksesuaian dengan standar K3]
• Rekomendasi: [Rekomendasi untuk meningkatkan kepatuhan K3 di masa mendatang]

Kesimpulan

Dari laporan monitoring kinerja ini, dapat disimpulkan bahwa kontraktor telah mencapai atau belum mencapai target dalam beberapa aspek. Langkah-langkah perbaikan dan pengembangan akan diperlukan untuk memastikan kinerja kontraktor yang lebih baik di masa mendatang.

Contoh Dokumen Daftar Bahaya dan Risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Daftar Bahaya dan Risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Perusahaan: PT. ABC Indonesia
Tanggal: 1 April 2024
Penyusun: Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

1. Bahaya Fisik

No	Bahaya	Risiko Potensial	Tindakan Pencegahan
1	Kecelakaan Kerja	Cedera fisik, luka, kecelakaan fatal	- Penyediaan APD yang sesuai dan terawasi
2	Kebakaran	Kerusakan properti, luka bakar, kehilangan nyawa	- Pemasangan peralatan pemadam kebakaran
3	Benda Tumpul/Tajam	Luka robek, luka tusuk, pendarahan	- Penyimpanan benda tajam dengan aman

2. Bahaya Kimia

No	Bahaya	Risiko Potensial	Tindakan Pencegahan
1	Paparan Zat Berbahaya	Keracunan, iritasi kulit/mata, kerusakan organ dalam	- Penggunaan APD yang sesuai
2	Kebocoran Bahan Kimia	Pencemaran lingkungan, kebakaran, luka akibat paparan	- Penyimpanan bahan kimia yang aman
3	Reaksi Kimia Berbahaya	Kebakaran, ledakan, paparan beracun	- Pelatihan penggunaan bahan kimia

3. Bahaya Ergonomi

No	Bahaya	Risiko Potensial	Tindakan Pencegahan
1	Postur Kerja yang Buruk	Cedera otot, nyeri punggung, gangguan muskuloskeletal	- Penyediaan peralatan ergonomis
2	Beban Kerja yang Berlebihan	Kelelahan, cedera akibat beban berat	- Rotasi pekerjaan, istirahat yang cukup
3	Kondisi Lingkungan Kerja	Suhu ekstrem, pencahayaan buruk, kebisingan	- Perbaikan lingkungan kerja yang sesuai

4. Bahaya Psikososial

No	Bahaya	Risiko Potensial	Tindakan Pencegahan
1	Stres Kerja	Gangguan mental, penurunan produktivitas	- Penyediaan program kesejahteraan mental
2	Pelecehan/Penganiayaan	Gangguan psikologis, ketidaknyamanan	- Penyelenggaraan pelatihan anti-pelecehan
3	Beban Kerja yang Berlebihan	Kelelahan, penurunan motivasi	- Pengaturan beban kerja yang seimbang

Catatan:
Daftar di atas disusun untuk membantu identifikasi bahaya potensial dan risiko keselamatan di lingkungan kerja PT. ABC Indonesia. Tindakan pencegahan yang disebutkan di atas harus diimplementasikan dan diawasi secara berkala untuk menjaga keselamatan dan kesehatan kerja karyawan.

Dokumen ini disusun oleh:
[Nama Penyusun Dokumen]
[Jabatan Penyusun Dokumen]
[Tanggal Penyusunan Dokumen]

Contoh Dokumen Daftar Insiden dan Investigasi K3

Daftar Insiden dan Investigasi K3

No	Tanggal Kejadian	Lokasi	Deskripsi Kejadian	Penyebab	Faktor Kontribusi	Tindakan Perbaikan
1	15 Februari 2024	Pabrik ABC, Lantai 2, Mesin Penggiling	Karyawan tangan tersangkut di mesin penggiling akibat kelalaian menggunakan APD	Kelalaian dalam menggunakan APD	Kurangnya pemahaman prosedur keselamatan, kurangnya pengawasan, kurangnya pelatihan	Pelatihan berkala, pengawasan ketat, review prosedur operasional
2	30 Maret 2024	Gudang Bahan Kimia, Area Penyimpanan	Kebocoran bahan kimia berbahaya akibat kurangnya pengawasan dan pelatihan	Kurangnya pengawasan	Kurangnya pemahaman bahaya bahan kimia, kurangnya pelatihan pemadaman kebakaran	Pelatihan pemadaman kebakaran, peningkatan pengawasan, review prosedur penyimpanan bahan kimia
3	10 Mei 2024	Area Produksi, Mesin Press	Karyawan mengalami luka serius akibat kegagalan mesin press	Kegagalan mesin press, kurangnya perawatan rutin	Kurangnya perawatan mesin, kurangnya pelatihan pemeliharaan	Perawatan rutin mesin, pelatihan pemeliharaan, review keamanan mesin
4	20 Juli 2024	Kantor Administrasi, Lantai 3	Karyawan terpeleset di tangga akibat kondisi lantai yang licin	Kondisi lantai licin	Kurangnya pemeliharaan lantai, kurangnya tanda peringatan	Perbaikan lantai, pemasangan tanda peringatan
5	5 Oktober 2024	Ruang Makan Karyawan, Lantai 1	Karyawan mengalami keracunan makanan akibat penyimpanan yang tidak higienis	Penyimpanan makanan yang tidak higienis	Kurangnya pemahaman tentang higienitas makanan, kurangnya pengawasan	Pelatihan higienitas makanan, pengawasan penyimpanan makanan
6	15 Desember 2024	Area Parkir Karyawan	Kecelakaan kendaraan antar karyawan di area parkir	Kurangnya pengaturan parkir yang jelas	Kondisi area parkir yang sempit, kurangnya tanda peringatan	Pengaturan parkir yang jelas, pemasangan tanda peringatan

Dokumen ini disusun untuk dokumentasi dan pembelajaran guna meningkatkan keselamatan dan kesehatan kerja di Pabrik ABC. Segala tindakan perbaikan diambil untuk mencegah insiden serupa di masa mendatang.

Contoh Formulir Pelaporan Penyakit Akibat Kerja

Formulir Pelaporan Penyakit Akibat Kerja

Informasi Umum:

• Nama Lengkap:
• Nomor Induk Karyawan:
• Jabatan:
• Departemen:
• Tanggal Laporan:
• Kontak (Telepon/Email):
  
  

Informasi Tentang Penyakit:

• Jenis Penyakit:
• Tanggal Awal Gejala:
• Waktu dan Tempat Terjadinya Penyakit: [Informasikan waktu dan tempat di mana penyakit terjadi]
• Apakah Penyakit Terkait dengan Pekerjaan? (Ya/Tidak):
• Deskripsi Pekerjaan:
• Jika Penyakit terkait dengan pekerjaan, Jelaskan Bagaimana Penyakit Terkait dengan Pekerjaan:
• Faktor-faktor Pekerjaan yang Diduga Menyebabkan Penyakit:
• Lama Bekerja di Perusahaan: [Jumlah bulan/tahun karyawan telah bekerja di perusahaan]
  
  

Pengobatan dan Perawatan:

•  Apakah Sudah Menerima Pengobatan? (Ya/Tidak):
•  Jika Ya, Jelaskan Jenis Pengobatan yang Diterima:
•  Apakah Masih dalam Perawatan? (Ya/Tidak):
•  Jika Ya, Jelaskan Perkembangan Perawatan:
  
  

Dampak Terhadap Pekerjaan:

• Apakah Sudah Absen Kerja? (Ya/Tidak):
• Jika Ya, Jelaskan Durasi Absen Kerja:
• Apakah Penyakit Berdampak pada Kinerja Kerja? (Ya/Tidak):
• Jika Ya, Jelaskan Dampaknya:
  
  

Lain-lain:

• Apakah Ada Informasi Tambahan yang Perlu Diketahui?
  
  

Tanda Tangan:

• Tanda Tangan Pekerja:   
• Tanggal:
• Tanda Tangan Petugas K3:  
• Tanggal:

Contoh Dokumen Daftar Persyaratan Keselamatan Kontraktor

Daftar Persyaratan Keselamatan Kontraktor

Tanggal: [Tanggal Penetapan Persyaratan]

1. Persyaratan Umum

1. Kontraktor harus memiliki izin usaha yang sah dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Kontraktor harus memiliki asuransi kecelakaan kerja yang mencakup semua pekerja dan karyawan yang terlibat di lokasi proyek.
3. Kontraktor harus menyediakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai dan cukup untuk semua pekerja.
4. Kontraktor harus memiliki dokumen keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang terkini dan lengkap.
   
   

2. Persyaratan Pekerjaan dan Aktivitas

1. Pekerjaan di ketinggian harus dilengkapi dengan pengaman jaring atau alat pengaman yang sesuai.
2. Penggunaan bahan kimia harus dilakukan sesuai dengan standar K3 yang berlaku dan dengan penggunaan APD yang tepat.
3. Pekerjaan yang melibatkan mesin dan peralatan harus dilakukan oleh pekerja yang terlatih dan memiliki sertifikasi sesuai dengan tugasnya.
   
   

3. Persyaratan Pelatihan

1. Kontraktor harus memberikan pelatihan K3 kepada semua pekerja sebelum memulai pekerjaan.
2. Pelatihan K3 harus mencakup penggunaan APD, prosedur evakuasi darurat, dan identifikasi bahaya di lingkungan kerja.
   
   

4. Persyaratan Pelaporan dan Penyelidikan

1. Kontraktor harus melaporkan setiap insiden kecelakaan atau kejadian darurat kepada pihak yang berwenang dan menyelidiki penyebabnya.
2. Kontraktor harus memiliki prosedur pelaporan insiden dan pelaksanaan tindakan korektif yang efektif.
   
   

5. Persyaratan Audit dan Pemantauan

1. Kontraktor harus bersedia untuk diaudit oleh pihak yang berwenang terkait dengan kepatuhan terhadap persyaratan K3.
2. Kontraktor harus melakukan pemantauan rutin terhadap pelaksanaan persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja di lokasi proyek.
   
   

6. Penalti dan Sanksi

1. Pelanggaran terhadap persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Kontraktor yang tidak memenuhi persyaratan K3 dapat diberhentikan dari proyek tanpa ganti rugi.

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Keselamatan Kontraktor] [Tanda Tangan] [Tanggal]

Contoh Dokumen Formulir Evaluasi Risiko Kontraktor

Formulir Evaluasi Risiko Kontraktor

Tanggal: [Tanggal Evaluasi]

Nama Kontraktor: [Nama Kontraktor]

1. Informasi Umum

1. Proyek/Unit Kerja: [Nama Proyek/Unit Kerja]
2. Lokasi Proyek: [Lokasi Proyek]
3. Tanggal Mulai Kontrak: [Tanggal Mulai Kontrak]
4. Tanggal Berakhir Kontrak: [Tanggal Berakhir Kontrak]
   
   

2. Identifikasi Risiko

No.	Kategori Risiko	Kemungkinan (Skala 1-5)	Dampak (Skala 1-5)	Tingkat Risiko (Kemungkinan x Dampak)
1	Kecelakaan Kerja	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
2	Keterlambatan Proyek	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
3	Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
4	Kerugian Finansial	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
5	Kualitas Pekerjaan	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]

3. Evaluasi Risiko

1. Tingkat Risiko Berdasarkan Hasil Evaluasi:

   • Sangat Rendah
   • Rendah
   • Sedang
   • Tinggi
   • Sangat Tinggi

2. Keterangan Tambahan: [Catatan atau keterangan tambahan tentang tingkat risiko]
   
   

4. Tindakan Pencegahan/Pengendalian

1. Tindakan yang Sudah Dilakukan: [Tuliskan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengurangi risiko]
2. Tindakan yang Akan Dilakukan: [Tuliskan rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi risiko]
   
   

5. Evaluasi Kemajuan Tindak Lanjut

No.	Tindak Lanjut	Status	Tanggal Penyelesaian
1	Pelatihan K3 untuk Kontraktor	Selesai	[Tanggal Selesai]
2	Pemantauan Kinerja Kontraktor	Sedang	[Tanggal Selesai]
3	Audit K3 Periodik untuk Kontraktor	Belum Dimulai	-
4	Revisi Kontrak terkait K3	Mulai Dilakukan	[Tanggal Selesai]
5	Evaluasi Kualifikasi Kontraktor	Belum Dimulai	-

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Evaluasi Risiko Kontraktor] [Tanda Tangan] [Tanggal]

Contoh Dokumen Laporan Audit Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Laporan Audit Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Tanggal Audit: [Tanggal Audit]

1. Informasi Umum

1. Nama Perusahaan: [Nama Perusahaan]
2. Lokasi Audit: [Lokasi Tempat Audit]
3. Penanggung Jawab Audit: [Nama Penanggung Jawab Audit]
4. Waktu Audit: [Waktu Mulai - Waktu Selesai]
5. Tim Auditor:
   • [Nama Auditor 1]
   • [Nama Auditor 2]
   • [Nama Auditor 3]
     
     

2. Tujuan Audit

Tujuan dari audit ini adalah untuk mengevaluasi dan memastikan kepatuhan perusahaan terhadap standar keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang berlaku serta untuk mengidentifikasi area-area yang memerlukan perbaikan dan tindak lanjut.

3. Rangkuman Temuan Audit

No.	Temuan Audit	Tingkat Keparahan	Rekomendasi Tindak Lanjut
1	Kebijakan K3 Tidak Terdokumentasi	Tinggi	Penyusunan Kebijakan K3 yang Jelas dan Terverifikasi
2	Kurangnya Pelatihan K3	Sedang	Pelaksanaan Pelatihan K3 Rutin untuk Seluruh Karyawan
3	Alat Pelindung Diri (APD) Tidak Lengkap	Tinggi	Penyediaan APD Sesuai dengan Kebutuhan Setiap Pekerjaan
4	Prosedur Evakuasi Kurang Jelas	Sedang	Revisi dan Penyampaian Ulang Prosedur Evakuasi K3
5	Penyimpanan Bahan Kimia Kurang Aman	Tinggi	Peningkatan Penyimpanan Bahan Kimia sesuai Standar K3

 

4. Rekomendasi dan Tindak Lanjut

1. Penyusunan Kebijakan K3 yang Jelas dan Terverifikasi.
2. Pelaksanaan Pelatihan K3 Rutin untuk Seluruh Karyawan.
3. Penyediaan APD Sesuai dengan Kebutuhan Setiap Pekerjaan.
4. Revisi dan Penyampaian Ulang Prosedur Evakuasi K3.
5. Peningkatan Penyimpanan Bahan Kimia sesuai Standar K3.
   
   

5. Evaluasi Kemajuan Tindak Lanjut

No.	Tindak Lanjut	Status	Tanggal Penyelesaian
1	Penyusunan Kebijakan K3	Sedang	[Tanggal Selesai]
2	Pelaksanaan Pelatihan K3	Belum Dimulai	-
3	Penyediaan APD	Sedang	[Tanggal Selesai]
4	Revisi dan Penyampaian Ulang Prosedur	Mulai Dilakukan	[Tanggal Selesai]
5	Peningkatan Penyimpanan Bahan Kimia	Belum Dimulai	-

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Laporan Audit] [Tanda Tangan] [Tanggal]

Contoh Dokumen Formulir Identifikasi Risiko

Formulir Identifikasi Risiko

Tanggal: [Tanggal Evaluasi]

Nama Proyek/Unit Kerja: [Nama Proyek/Unit Kerja]

1. Informasi Umum

1. Nama Penilai: [Nama Penilai]
2. Jabatan/Posisi: [Jabatan/Posisi Penilai]
3. Tanggal Evaluasi: [Tanggal Evaluasi]
4. Waktu Evaluasi: [Waktu Evaluasi]
5. Lokasi Evaluasi: [Lokasi Evaluasi]
   
   

2. Deskripsi Pekerjaan/Aktivitas

1. Pekerjaan/Aktivitas: [Deskripsi singkat pekerjaan/aktivitas yang dievaluasi]
2. Penjelasan Tambahan: [Informasi tambahan yang relevan tentang pekerjaan/aktivitas]
   
   

3. Identifikasi Bahaya

No.	Bahaya Potensial	Kemungkinan (1-5)	Keparahan (1-5)	Tingkat Risiko (Kemungkinan x Keparahan)
1	Kecelakaan Mesin	[Skala Kemungkinan]	[Skala Keparahan]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Keparahan]
2	Paparan Bahan Kimia	[Skala Kemungkinan]	[Skala Keparahan]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Keparahan]
3	Kerja di Ketinggian	[Skala Kemungkinan]	[Skala Keparahan]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Keparahan]
...	...	...	...	...

4. Evaluasi Risiko

1. Tingkat Risiko Berdasarkan Hasil Evaluasi:

   • Sangat Rendah
   • Rendah
   • Sedang
   • Tinggi
   • Sangat Tinggi

2. Keterangan Tambahan: [Catatan atau keterangan tambahan tentang tingkat risiko]
   
   

5. Tindakan Pencegahan/Pengendalian

1. Tindakan yang Sudah Dilakukan: [Tuliskan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengurangi risiko]
2. Tindakan yang Akan Dilakukan: [Tuliskan rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi risiko]
   
   

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Evaluasi Risiko] [Tanda Tangan] [Tanggal]

Contoh Dokumen Matrix Risiko

Matrix Risiko

Keparahan / Kemungkinan	Sangat Rendah (1)	Rendah (2)	Sedang (3)	Tinggi (4)	Sangat Tinggi (5)
Sangat Rendah (1)	Risiko Sangat Rendah	Risiko Rendah	Risiko Rendah-Moderat	Risiko Moderat-Tinggi	Risiko Tinggi
Rendah (2)	Risiko Rendah	Risiko Rendah-Moderat	Risiko Moderat	Risiko Moderat-Tinggi	Risiko Tinggi
Sedang (3)	Risiko Rendah-Moderat	Risiko Moderat	Risiko Moderat-Tinggi	Risiko Tinggi	Risiko Sangat Tinggi
Tinggi (4)	Risiko Moderat-Tinggi	Risiko Moderat-Tinggi	Risiko Tinggi	Risiko Tinggi	Risiko Sangat Tinggi
Sangat Tinggi (5)	Risiko Tinggi	Risiko Tinggi	Risiko Sangat Tinggi	Risiko Sangat Tinggi	Risiko Sangat Tinggi

Keterangan:

• Keparahan: Tingkat keparahan dampak jika risiko terjadi (Skala 1-5).
• Kemungkinan: Tingkat kemungkinan terjadinya risiko (Skala 1-5).

Interpretasi:

• Risiko Sangat Rendah: Tindakan pencegahan minimal diperlukan.
• Risiko Rendah: Tindakan pencegahan biasanya cukup, tetapi evaluasi terus menerus diperlukan.
• Risiko Rendah-Moderat: Tindakan pencegahan tambahan mungkin diperlukan dan evaluasi berkala diperlukan.
• Risiko Moderat: Tindakan pencegahan yang lebih intensif diperlukan dan evaluasi berkala diperlukan.
• Risiko Moderat-Tinggi: Tindakan pencegahan yang signifikan diperlukan segera dan evaluasi berkala sangat diperlukan.
• Risiko Tinggi: Tindakan pencegahan yang mendesak diperlukan dan evaluasi berkala sangat diperlukan.
• Risiko Sangat Tinggi: Tindakan pencegahan darurat diperlukan segera dan evaluasi berkala sangat diperlukan.

Contoh Dokumen Daftar Pekerjaan dan Aktivitas

Daftar Pekerjaan dan Aktivitas

Tanggal: [Tanggal Penyusunan Daftar]

Unit Kerja/Proyek: [Nama Unit Kerja/Proyek]

No.	Pekerjaan/Aktivitas	Deskripsi
1	Pemasangan Kabel Listrik	Pemasangan kabel listrik di area produksi.
2	Pengoperasian Mesin	Pengoperasian mesin penggilingan dan pemotongan logam.
3	Penggunaan Bahan Kimia	Penggunaan bahan kimia untuk proses pengecatan.
4	Pembersihan dan Pemeliharaan Peralatan	Pembersihan dan perawatan rutin mesin produksi.
5	Pengangkutan Material	Pengangkutan material menggunakan forklift.
6	Pekerjaan Tinggi	Pekerjaan di ketinggian seperti perbaikan atap.
7	Pengujian Kualitas	Pengujian kualitas produk sebelum pengiriman.
8	Penyimpanan Bahan	Penyimpanan bahan baku dan produk jadi di gudang.
9	Pelatihan dan Penyuluhan K3	Pelatihan K3 kepada karyawan baru.
10	Pemeliharaan Kebun	Pemangkasan tanaman dan perawatan kebun perusahaan.

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Identifikasi Bahaya] [Tanda Tangan] [Tanggal]

Contoh Dokumen Materi Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Materi Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Judul Pelatihan: Pemahaman Dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Tempat Kerja

Tujuan Pelatihan:

• Memahami konsep dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
• Mengidentifikasi potensi risiko dan bahaya di lingkungan kerja.
• Mengetahui langkah-langkah preventif dan responsif dalam menghadapi kecelakaan dan penyakit kerja.

Durasi Pelatihan: 2 jam

Agenda Pelatihan:

1. Pengantar

   • Definisi K3
   • Pentingnya K3 di Tempat Kerja
   • Tujuan Pelatihan

2. Identifikasi Risiko dan Bahaya

   • Pengertian Risiko dan Bahaya
   • Jenis-jenis Risiko dan Bahaya di Lingkungan Kerja
   • Contoh-contoh Risiko dan Bahaya pada Pekerjaan

3. Pencegahan dan Pengendalian Risiko

   • Prinsip-prinsip Pencegahan Risiko
   • Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) yang Tepat
   • Prosedur Keselamatan saat Melakukan Pekerjaan

4. Tindakan Responsif

   • Langkah-langkah Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja
   • Prosedur Pelaporan Kecelakaan dan Insiden Kerja

5. Evaluasi dan Pelatihan Lanjutan

   • Evaluasi Pengetahuan Peserta
   • Saran untuk Pelatihan Lanjutan dan Pengembangan K3

Metode Pelatihan:

• Presentasi dengan Media Visual (slide presentasi)
• Diskusi Kelompok
• Studi Kasus dan Simulasi
• Pertanyaan dan Jawaban

Instruktur:

• Nama: [Nama Instruktur]
• Pengalaman: [Pengalaman dalam bidang K3]

Materi Tambahan:

• Buku Panduan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
• Video Demonstrasi Penggunaan APD
• Contoh SOP (Standar Operasional Prosedur) Keselamatan Kerja

Contoh Dokumen Formulir Evaluasi Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Formulir Evaluasi Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Tanggal: [Tanggal Pelatihan]

Nama Pelatihan: [Nama Pelatihan]

1. Informasi Umum:

• Nama Peserta: [Nama Peserta Pelatihan]
• Jabatan/Posisi: [Jabatan/Posisi Peserta]
• Unit Kerja/Bagian: [Unit Kerja/Bagian Peserta]
• Nama Instruktur: [Nama Instruktur Pelatihan]
• Durasi Pelatihan: [Durasi Pelatihan dalam Jam]

 

2. Evaluasi Materi Pelatihan

No.	Aspek Evaluasi	Penilaian (Skala 1-5)	Komentar/Tanggapan
1	Kesesuaian Materi dengan Kebutuhan K3	[Nilai]	[Komentar Anda]
2	Keterpahaman Materi oleh Peserta	[Nilai]	[Komentar Anda]
3	Kualitas Penyampaian Materi	[Nilai]	[Komentar Anda]
4	Relevansi Studi Kasus/Contoh	[Nilai]	[Komentar Anda]
5	Penggunaan Media Pembelajaran	[Nilai]	[Komentar Anda]
...	...	...	...

3. Evaluasi Instruktur

No.	Aspek Evaluasi	Penilaian (Skala 1-5)	Komentar/Tanggapan
1	Kemampuan Penyampaian Materi	[Nilai]	[Komentar Anda]
2	Responsif Terhadap Peserta	[Nilai]	[Komentar Anda]
3	Keterampilan Komunikasi	[Nilai]	[Komentar Anda]
4	Penggunaan Metode Pembelajaran	[Nilai]	[Komentar Anda]
...	...	...	...

4. Evaluasi Umum

1. Kelebihan Pelatihan: [Tuliskan kelebihan pelatihan K3 ini]
2. Kekurangan Pelatihan: [Tuliskan kekurangan pelatihan K3 ini]
3. Saran Perbaikan: [Tuliskan saran untuk perbaikan pelatihan K3 ini]
   
   

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Pelatihan] [Tanda Tangan] [Tanggal]

Contoh Dokumen Formulir Identifikasi & Evaluasi Pemenuhan Peraturan Perundangan K3

Formulir Identifikasi & Evaluasi Pemenuhan Peraturan Perundangan K3

1. Informasi Umum

• Nama Perusahaan:
• Alamat Perusahaan:
• Jenis Usaha:
• Nama Penanggung Jawab K3:
• Jabatan Penanggung Jawab K3:
• Tanggal Pengisian:
  
  

2. Identifikasi Peraturan Perundangan K3

1. Peraturan Keselamatan Kerja

1.1. Apakah perusahaan telah menerapkan Standar Keselamatan Kerja yang sesuai dengan peraturan yang berlaku?

• Ya / Tidak
• Jika tidak, sebutkan alasan:

1.2. Apakah perusahaan telah memiliki program pelatihan keselamatan kerja untuk karyawan?

• Ya / Tidak
• Jika ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diselenggarakan:

2. Peraturan Kesehatan Kerja

2.1. Apakah perusahaan telah menerapkan Standar Kesehatan Kerja yang sesuai dengan peraturan yang berlaku?

• Ya / Tidak
• Jika tidak, sebutkan alasan:

2.2. Apakah perusahaan telah memiliki program pemeriksaan kesehatan rutin untuk karyawan?

• Ya / Tidak
• Jika ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang telah dilakukan:

3. Peraturan Perlindungan Lingkungan Kerja

3.1. Apakah perusahaan telah menerapkan Standar Perlindungan Lingkungan Kerja yang sesuai dengan peraturan yang berlaku?

• Ya / Tidak
• Jika tidak, sebutkan alasan:

3.2. Apakah perusahaan telah memiliki program pengelolaan limbah sesuai dengan peraturan yang berlaku?

• Ya / Tidak
• Jika ya, sebutkan jenis limbah yang dihasilkan dan cara pengelolaannya:

4. Peraturan Penanggulangan Kebakaran

4.1. Apakah perusahaan telah memiliki rencana darurat penanggulangan kebakaran?

• Ya / Tidak
• Jika ya, sebutkan langkah-langkah yang telah diambil:

 

3. Evaluasi Pemenuhan Peraturan

3.1 Tingkat Kepatuhan

Silakan nilai tingkat kepatuhan perusahaan terhadap peraturan perundangan K3:

• Kepatuhan Terhadap Peraturan Keselamatan Kerja

• Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang / Sangat Kurang

•  Kepatuhan Terhadap Peraturan Kesehatan Kerja

• Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang / Sangat Kurang

•  Kepatuhan Terhadap Peraturan Perlindungan Lingkungan Kerja

• Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang / Sangat Kurang

•  Kepatuhan Terhadap Peraturan Penanggulangan Kebakaran

• Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang / Sangat Kurang

 3.2 Rekomendasi Perbaikan

Sebutkan rekomendasi perbaikan yang perlu dilakukan untuk meningkatkan pemenuhan peraturan perundangan K3:

1. 
   
2. 
   
3. 
   

Contoh Dokumen Daftar Peralatan Ukur

Daftar Peralatan Ukur

1. Tujuan

Mencatat dan memelihara informasi tentang peralatan ukur yang digunakan dalam kegiatan operasional untuk memastikan keakuratan dan keandalan pengukuran.

2. Tanggung Jawab

• Departemen Teknik: Bertanggung jawab atas pengelolaan dan pemeliharaan peralatan ukur.
• Departemen K3: Bertanggung jawab atas pemantauan keandalan dan keakuratan peralatan ukur.
  
  

3. Daftar Peralatan Ukur

No.	Nama Peralatan	Nomor Seri	Tanggal Kalibrasi Terakhir	Tanggal Kalibrasi Berikutnya	Catatan
1	Mikrometer	123456	01/01/2023	01/01/2024	-
2	Thermometer Digital	789012	15/02/2023	15/02/2024	-
3	Multimeter	345678	10/03/2023	10/03/2024	-
4	Jangka Sorong	901234	05/04/2023	05/04/2024	-

4. Prosedur Kalibrasi

1. Identifikasi peralatan ukur yang memerlukan kalibrasi.
2. Jadwalkan kalibrasi sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
3. Lakukan kalibrasi oleh teknisi yang berwenang.
4. Catat hasil kalibrasi dan tentukan tanggal kalibrasi berikutnya.
   
   

5. Referensi

• Standar Kalibrasi Peralatan Ukur
• Pedoman Pemeliharaan Peralatan Ukur
  
  

6. Catatan Tambahan

Pastikan semua peralatan ukur dikalibrasi secara teratur sesuai dengan prosedur yang ditetapkan untuk memastikan pengukuran yang akurat dan konsisten.

Contoh Dokumen Instruksi Penggunaan Peralatan Ukur

Instruksi Penggunaan Peralatan Ukur

1. Tujuan

Memastikan penggunaan peralatan ukur dengan benar dan aman untuk mendukung keakuratan pengukuran dalam aktivitas operasional.

2. Peralatan Ukur yang Dicakup

• Mikrometer
• Thermometer Digital
• Multimeter
• Jangka Sorong

3. Prosedur Penggunaan

1. Periksa kondisi fisik peralatan sebelum digunakan untuk memastikan tidak ada kerusakan yang dapat memengaruhi hasil pengukuran.
2. Pastikan peralatan telah dikalibrasi dan memiliki sertifikat kalibrasi yang valid.
3. Ikuti petunjuk penggunaan yang terdapat pada manual peralatan.
4. Pastikan lingkungan kerja sesuai dengan persyaratan penggunaan peralatan.
5. Gunakan peralatan dengan hati-hati dan hindari kekerasan yang dapat merusaknya.
6. Setelah penggunaan, bersihkan peralatan dan simpan dengan benar sesuai dengan petunjuk manual.

4. Keselamatan dan Kesehatan:

• Gunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai saat menggunakan peralatan ukur.
• Hindari penggunaan peralatan di lingkungan yang berbahaya atau berisiko.
• Laporkan segera ke K3 jika ada kerusakan pada peralatan atau kejadian yang dapat memengaruhi keamanan penggunaan.

5. Referensi

• Manual Pengguna Peralatan Ukur
• Prosedur Kalibrasi Peralatan Ukur
• Prosedur Keselamatan Kerja

6. Catatan Tambahan

Pastikan seluruh pengguna peralatan telah diberikan pelatihan dan pemahaman yang cukup tentang prosedur penggunaan dan keselamatan saat menggunakan peralatan ukur.

Contoh Dokumen Prosedur Identifikasi dan Kalibrasi Peralatan Ukur

Prosedur Identifikasi dan Kalibrasi Peralatan Ukur

1. Tujuan

Dokumen ini bertujuan untuk memberikan panduan kepada karyawan tentang prosedur identifikasi, penggunaan, dan kalibrasi peralatan ukur guna memastikan keakuratan dan keandalan hasil pengukuran di tempat kerja.

2. Lingkup

Prosedur ini berlaku untuk semua peralatan ukur yang digunakan dalam proses produksi, pengujian, atau pengukuran di tempat kerja perusahaan.

3. Definisi

• Peralatan Ukur
  Peralatan ukur merujuk kepada segala jenis alat atau instrumen yang digunakan untuk mengukur atau memonitor parameter atau kualitas tertentu dalam proses produksi atau pengujian.
• Identifikasi Peralatan Ukur
  Identifikasi peralatan ukur mencakup proses memberikan label atau penandaan pada peralatan ukur untuk membedakan antara satu peralatan dengan yang lainnya serta mencatat informasi penting seperti nomor seri, tanggal kalibrasi terakhir, dan lainnya.
• Kalibrasi
  Kalibrasi adalah proses membandingkan hasil pengukuran dari peralatan ukur dengan standar yang diketahui untuk menentukan ketepatan atau akurasi peralatan ukur tersebut. Kalibrasi biasanya dilakukan secara berkala sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

4. Tanggung Jawab

• Supervisor atau pengawas bertanggung jawab untuk melaksanakan identifikasi dan kalibrasi peralatan ukur sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
• Karyawan yang menggunakan peralatan ukur harus memahami prosedur penggunaan yang benar dan melaporkan setiap masalah atau ketidaksesuaian yang ditemui.

5. Identifikasi Peralatan Ukur

• Setiap peralatan ukur harus memiliki label identifikasi yang mencakup informasi seperti nama peralatan, nomor seri, tanggal kalibrasi terakhir, dan tanggal berikutnya untuk kalibrasi.
• Daftar peralatan ukur beserta informasi identifikasi tersebut harus dikelola secara teratur dan tersedia untuk referensi.

6. Penggunaan Peralatan Ukur

• Karyawan yang menggunakan peralatan ukur harus dilatih tentang cara menggunakan peralatan dengan benar sesuai dengan instruksi penggunaan yang disediakan oleh produsen.
• Pastikan peralatan ukur disimpan dan digunakan dalam kondisi yang sesuai dengan standar keselamatan dan kualitas.

7. Kalibrasi Peralatan Ukur

• Peralatan ukur harus dikalibrasi secara berkala sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan, biasanya berdasarkan rekomendasi produsen atau standar industri yang berlaku.
• Kalibrasi dilakukan oleh teknisi terlatih atau laboratorium kalibrasi yang memiliki keahlian dan peralatan yang sesuai.

8. Catatan Kalibrasi

• Setiap kali peralatan ukur dikalibrasi, catat hasil kalibrasi, termasuk tanggal kalibrasi, hasil pengukuran yang dicapai, dan tanda tangan teknisi yang melakukan kalibrasi.
• Catatan kalibrasi harus disimpan dengan baik dan tersedia untuk audit dan evaluasi.

9. Tindak Lanjut

• Jika selama proses identifikasi atau kalibrasi ditemukan masalah atau ketidaksesuaian, segera lakukan tindakan perbaikan atau penggantian peralatan yang diperlukan.
• Laporkan hasil identifikasi dan kalibrasi kepada atasan atau manajemen untuk koordinasi tindak lanjut yang diperlukan.

10. Pelatihan

Karyawan yang menggunakan peralatan ukur harus mendapatkan pelatihan yang cukup tentang prosedur identifikasi, penggunaan, dan kalibrasi peralatan ukur.

11. Lampiran

• Daftar Peralatan Ukur
• Instruksi Penggunaan Peralatan Ukur
• Jadwal Kalibrasi
• Catatan Kalibrasi
• Contoh Label Identifikasi

Tanda Tangan dan Tanggal

[Disertakan ruang untuk tanda tangan dan tanggal untuk menunjukkan persetujuan dan implementasi dokumen ini.]

Contoh Dokumen Prosedur Inspeksi Sarana dan Peralatan Kerja

Prosedur Inspeksi Sarana dan Peralatan Kerja

1. Tujuan

Dokumen ini bertujuan untuk memberikan panduan kepada karyawan tentang prosedur inspeksi sarana dan peralatan kerja guna memastikan keamanan dan kesehatan di tempat kerja.

2. Lingkup

Prosedur ini berlaku untuk semua sarana dan peralatan kerja yang digunakan di lingkungan kerja perusahaan.

3. Definisi

• Sarana Kerja
  Sarana kerja merujuk kepada segala jenis peralatan, mesin, dan instalasi yang digunakan dalam proses produksi, perawatan, dan aktivitas lainnya di tempat kerja.
• Peralatan Kerja
  Peralatan kerja mencakup segala jenis alat atau instrumen yang digunakan oleh karyawan dalam melaksanakan tugas mereka, seperti alat komputer, alat tulis, alat pengukur, dan sebagainya.
• Inspeksi Rutin
  Inspeksi rutin adalah proses pemeriksaan berkala yang dilakukan secara terjadwal untuk memastikan keamanan dan kelayakan sarana serta peralatan kerja.
• Tindakan Perbaikan
  Tindakan perbaikan merujuk kepada langkah-langkah yang diambil untuk memperbaiki atau mengganti sarana atau peralatan kerja yang ditemukan memiliki masalah atau kekurangan selama proses inspeksi.

4. Tanggung Jawab

• Supervisor atau pengawas bertanggung jawab untuk melaksanakan inspeksi sarana dan peralatan kerja sesuai jadwal yang ditetapkan.
• Karyawan yang menggunakan sarana dan peralatan kerja harus melaporkan setiap kejadian atau kondisi yang tidak aman.

5. Jadwal Inspeksi

• Sarana dan peralatan kerja akan diinspeksi secara rutin sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
• Inspeksi tambahan akan dilakukan setelah terjadi perubahan signifikan pada sarana atau peralatan kerja.
• Setiap kali ada keluhan atau laporan tentang keamanan sarana atau peralatan kerja, inspeksi akan segera dilakukan.

6. Prosedur Inspeksi

• Periksa kondisi fisik sarana dan peralatan kerja, termasuk keausan, kerusakan, atau cacat lainnya.
• Pastikan peralatan memiliki label keamanan dan informasi instruksi penggunaan yang jelas.
• Uji fungsi peralatan kerja untuk memastikan kinerjanya sesuai dengan standar keselamatan.
• Catat hasil inspeksi, termasuk temuan yang perlu diperbaiki atau diganti.

7. Tindak Lanjut

• Jika ditemukan masalah atau kekurangan selama inspeksi, segera lakukan tindakan perbaikan atau penggantian.
• Laporkan hasil inspeksi kepada atasan atau manajemen untuk koordinasi tindak lanjut yang diperlukan.

8. Pelatihan

Karyawan akan diberikan pelatihan tentang prosedur inspeksi dan penggunaan sarana serta peralatan kerja dengan aman.

9. Pemeliharaan Berkala

Sarana dan peralatan kerja yang telah lolos inspeksi akan dipelihara secara berkala sesuai dengan petunjuk penggunaan dan pemeliharaan yang ditetapkan.

10. Dokumentasi

Hasil inspeksi, tindak lanjut, dan catatan pemeliharaan akan didokumentasikan dengan baik dan tersedia untuk referensi dan audit.

11. Lampiran

• Formulir Inspeksi Sarana dan Peralatan Kerja
• Daftar Pemeriksaan Inspeksi Rutin
• Instruksi Penggunaan Sarana dan Peralatan Kerja
• Catatan Pemeliharaan Berkala
• Contoh Label Keamanan

Tanda Tangan dan Tanggal

[Disertakan ruang untuk tanda tangan dan tanggal untuk menunjukkan persetujuan dan implementasi dokumen ini.]

Contoh Dokumen Prosedur Pemantauan Lingkungan Kerja

Prosedur Pemantauan Lingkungan Kerja

1. Tujuan

Prosedur ini bertujuan untuk menjaga dan memantau kondisi lingkungan kerja agar sesuai dengan standar keselamatan, kesehatan, dan lingkungan yang ditetapkan, serta untuk mengidentifikasi dini potensi bahaya atau risiko.

2. Ruang Lingkup

Prosedur ini mencakup pemantauan parameter lingkungan kerja seperti kualitas udara, kebisingan, penerangan, suhu, kelembaban, dan faktor-faktor lain yang mempengaruhi kesehatan dan kenyamanan kerja.

3. Definisi

• Pemantauan Lingkungan Kerja: Kegiatan untuk mengukur, merekam, dan mengevaluasi parameter lingkungan kerja yang relevan.
• Parameter Lingkungan Kerja: Termasuk kualitas udara, kebisingan, suhu, kelembaban, radiasi, dan faktor-faktor lain yang dapat memengaruhi kesehatan dan kesejahteraan pekerja.

4. Prosedur Pemantauan Lingkungan Kerja

4.1 Identifikasi Parameter Lingkungan Kerja yang Dapat Dipantau

• Tentukan parameter lingkungan kerja yang perlu dipantau berdasarkan jenis industri, regulasi, dan risiko potensial.
• Parameter yang umum dipantau meliputi kualitas udara, kebisingan, penerangan, suhu, kelembaban, dan radiasi.

4.2 Penempatan Alat Pemantau

• Tempatkan alat pemantau di lokasi yang representatif dan strategis sesuai dengan parameter yang dipantau.
• Pastikan alat pemantau terlindungi dari kerusakan fisik dan gangguan eksternal yang dapat memengaruhi hasil pemantauan.

 4.3 Pengukuran dan Perekaman Data

• Lakukan pengukuran secara teratur sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
• Rekam data hasil pemantauan secara akurat dan lengkap, termasuk waktu pengukuran, lokasi, dan kondisi lingkungan saat pengukuran.

4.4 Evaluasi dan Analisis Data

• Evaluasi data pemantauan untuk mengidentifikasi tren, pola, atau anomali yang dapat menunjukkan adanya masalah lingkungan kerja.
• Analisis data untuk menilai kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan potensi risiko kesehatan.

4.5 Tindak Lanjut Terhadap Temuan

• Jika hasil pemantauan menunjukkan adanya masalah atau pelanggaran, segera lakukan tindakan korektif untuk mengatasi masalah tersebut.
• Laporkan temuan dan tindakan korektif kepada manajemen dan petugas K3.

5. Tanggung Jawab

• Petugas K3
• Menetapkan jadwal pemantauan lingkungan kerja dan memastikan alat pemantau berfungsi dengan baik.
• Melakukan evaluasi dan analisis data pemantauan serta mengambil tindakan korektif jika diperlukan.
• Petugas Teknis
• Bertanggung jawab atas pengoperasian dan pemeliharaan alat pemantau lingkungan kerja.
• Melakukan pengukuran dan perekaman data sesuai prosedur yang ditetapkan.

6. Referensi

• Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
• Standar Operasional Prosedur (SOP) K3 perusahaan.

7. Lampiran

• Daftar Parameter Lingkungan Kerja yang Dipantau
• Jadwal Pemantauan Lingkungan Kerja
• Contoh Data Pemantauan dan Analisis

Disusun oleh:
[Penanggung Jawab K3]
[Tanggal Penyusunan]