Contoh Dokumen Formulir Evaluasi Risiko Kontraktor

Formulir Evaluasi Risiko Kontraktor

Tanggal: [Tanggal Evaluasi]

Nama Kontraktor: [Nama Kontraktor]

1. Informasi Umum

1. Proyek/Unit Kerja: [Nama Proyek/Unit Kerja]
2. Lokasi Proyek: [Lokasi Proyek]
3. Tanggal Mulai Kontrak: [Tanggal Mulai Kontrak]
4. Tanggal Berakhir Kontrak: [Tanggal Berakhir Kontrak]
   
   

2. Identifikasi Risiko

No.	Kategori Risiko	Kemungkinan (Skala 1-5)	Dampak (Skala 1-5)	Tingkat Risiko (Kemungkinan x Dampak)
1	Kecelakaan Kerja	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
2	Keterlambatan Proyek	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
3	Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
4	Kerugian Finansial	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]
5	Kualitas Pekerjaan	[Skala Kemungkinan]	[Skala Dampak]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Dampak]

3. Evaluasi Risiko

1. Tingkat Risiko Berdasarkan Hasil Evaluasi:

   • Sangat Rendah
   • Rendah
   • Sedang
   • Tinggi
   • Sangat Tinggi

2. Keterangan Tambahan: [Catatan atau keterangan tambahan tentang tingkat risiko]
   
   

4. Tindakan Pencegahan/Pengendalian

1. Tindakan yang Sudah Dilakukan: [Tuliskan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengurangi risiko]
2. Tindakan yang Akan Dilakukan: [Tuliskan rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi risiko]
   
   

5. Evaluasi Kemajuan Tindak Lanjut

No.	Tindak Lanjut	Status	Tanggal Penyelesaian
1	Pelatihan K3 untuk Kontraktor	Selesai	[Tanggal Selesai]
2	Pemantauan Kinerja Kontraktor	Sedang	[Tanggal Selesai]
3	Audit K3 Periodik untuk Kontraktor	Belum Dimulai	-
4	Revisi Kontrak terkait K3	Mulai Dilakukan	[Tanggal Selesai]
5	Evaluasi Kualifikasi Kontraktor	Belum Dimulai	-

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Evaluasi Risiko Kontraktor] [Tanda Tangan] [Tanggal]