Contoh Dokumen Formulir Identifikasi Risiko

Formulir Identifikasi Risiko

Tanggal: [Tanggal Evaluasi]

Nama Proyek/Unit Kerja: [Nama Proyek/Unit Kerja]

1. Informasi Umum

1. Nama Penilai: [Nama Penilai]
2. Jabatan/Posisi: [Jabatan/Posisi Penilai]
3. Tanggal Evaluasi: [Tanggal Evaluasi]
4. Waktu Evaluasi: [Waktu Evaluasi]
5. Lokasi Evaluasi: [Lokasi Evaluasi]
   
   

2. Deskripsi Pekerjaan/Aktivitas

1. Pekerjaan/Aktivitas: [Deskripsi singkat pekerjaan/aktivitas yang dievaluasi]
2. Penjelasan Tambahan: [Informasi tambahan yang relevan tentang pekerjaan/aktivitas]
   
   

3. Identifikasi Bahaya

No.	Bahaya Potensial	Kemungkinan (1-5)	Keparahan (1-5)	Tingkat Risiko (Kemungkinan x Keparahan)
1	Kecelakaan Mesin	[Skala Kemungkinan]	[Skala Keparahan]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Keparahan]
2	Paparan Bahan Kimia	[Skala Kemungkinan]	[Skala Keparahan]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Keparahan]
3	Kerja di Ketinggian	[Skala Kemungkinan]	[Skala Keparahan]	[Hasil Perkalian Kemungkinan x Keparahan]
...	...	...	...	...

4. Evaluasi Risiko

1. Tingkat Risiko Berdasarkan Hasil Evaluasi:

   • Sangat Rendah
   • Rendah
   • Sedang
   • Tinggi
   • Sangat Tinggi

2. Keterangan Tambahan: [Catatan atau keterangan tambahan tentang tingkat risiko]
   
   

5. Tindakan Pencegahan/Pengendalian

1. Tindakan yang Sudah Dilakukan: [Tuliskan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengurangi risiko]
2. Tindakan yang Akan Dilakukan: [Tuliskan rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi risiko]
   
   

Disusun oleh:

[Nama Penanggung Jawab Evaluasi Risiko] [Tanda Tangan] [Tanggal]